HMO, PPO, yoxsa POS? Hansı planın sizin üçün doğru olduğunu müəyyən etmək.
İşəgötürəninizdən hansı sağlamlıq planının seçilməsi barədə qərar qəbul etməklə üzləşirsiniz? HMO, PPO və ya POS - üç idarə olunan qayğı planından birini seçmək üçün seçiminiz ola bilər. Bu planların hamısı əhatəli tibbi müalicə təmin edərkən, bu planların hər birində fərqli faktorlar vardır. Sağlamlıq planınız haqqında qərar qəbul etməzdən əvvəl, hər birinin təklifləri ilə tanış olmaq istəyirəm.
Seçdiyiniz plan fərdi ehtiyaclarınıza, sağlamlıq profilinizə və maliyyə mülahizələrinə əsaslanmalıdır.
Sağlamlıq Bakım Təşkilatları (HMO'lar)
Sağlamlıq İdarəetmə Təşkilatı (HMO) müəyyən bir coğrafi ərazidə könüllü iştirakçılara əvvəlcədən ödənişli bir şəkildə tibbi təminat verən bir sistemdir. HMOs profilaktik qayğı və sağlam həyat tərzini vurğulayır.
Professional Təchizatçıların Seçimi
HMO maaşlı həkimlər və işçilər və / və ya müqaviləli həkimlər, xəstəxanalar və digər tibbi mütəxəssislər vasitəsilə əhatə edir. Üzvlər (xəstələr) HMO ilə əlaqəli provayderlərdən qayğı almaq məcburiyyətindədirlər. Bir çox HMOlar nisbətən məhdud coğrafi ərazidə fəaliyyət göstərir, məsələn, bir metropoliten sahəsi. HMO-nun müəyyən yer ərazisindən kənarda müalicəyə ehtiyacınız varsa, yalnız fövqəladə hallarda təmin ediləcəkdir.
Out-of-Mobil xərcləri
HMO'lar, aylıq aylıq məzənnəyə görə adətən imtina və ya coinsurance olmadan qayğı göstərirlər.
Digər növ planlarda bir aylıq mükafat ödənilir, lakin bütün provayderlər xidmətlər göstərildiyi kimi ödənilir. HMO birbaşa provayderləri ödəyir və bəzi hallarda provayderlər ofis səfərləri üçün kiçik bir yığım toplaya bilər.
Xərclərin idarə edilməsi
HMO profilaktik qayğıları vurğulayır və həkimlərin "həddən artıq" testlər və ya müalicələri təyin etmək üçün heç bir təşviq yoxdur.
Bəzi hallarda həkimlər və digər tibb işçiləri bir HMO təsisi səmərəli şəkildə fəaliyyət göstərsələr, bonuslar ala bilərlər. Xəstəni bir xəstəxanaya qəbul etməmə qarşı poliklinika bazasında müəyyən prosedurları həyata keçirməklə xərcləri azaltmaq üçün diqqət də olmuşdur.
Qapıçıları
Tarixi olaraq, HMO'lar hər bir üzvə adətən birincil qayğı həkimi və ya ehtimal bir heyət üzvü olan bir "qapıçı" təyin etmişlər. Daha yaxınlarda bəzi HMOlar üzvlərə şəbəkə mütəxəssisləri ilə əlaqə saxlamağa imkan verir. Bu qapıçı sığortalıya göstərilən qayğıları koordinasiya edir və sığortalıya bir mütəxəssisə müraciət edərkən və qeydə alındıqda, xəstəxanaya və s.
PPACA, abunəçinin öz xidmətçilərini seçmələrinə icazə verməsini tələb edir.
Müalicəvi Baxım
HMOs adətən immunizasiya və gündəlik fiziki baxımdan tam əhatə edən profilaktik qayğıları vurğulayır.
İddialar Süreci
Müqaviləni yerinə yetirərkən bütün plan təminatçıları ödəmə üçün HMO ilə birbaşa məşğul olurlar. Bir çox hallarda HMO provayderdən istifadə edir, ona görə heç bir iddia proseduru lazım deyil. HMOs müxtəlif danışıqlar üsullarında xarici təchizatçıları ödəməlidirlər.
Tercih Edilən İstehsalçı Təşkilatları (PPO)
Tercih edilmiş provayder təşkilatları ənənəvi əsas tibbi plana bənzəyir, istisna olmaqla, bir PPO tibbi xərclərlə "üstünlük verən provayderlər" ilə daha az xərcləri əldə etmək üçün müqavilə bağlayır.
Provayderlər adətən xidmət haqqı əsasında ödənilir. Hər bir dövlət PPO-ları tənzimləyir və sığorta şirkətləri PPO-lara sahibdirlər.
Professional Təchizatçıların Seçimi
PPO-nın fayda strukturu ənənəvi əsas tibbi plana çox oxşardır. Həkimlərin, xəstəxanaların və sairlərin üstünlük verən bir şəbəkəsi var, lakin sığortalılara qayğı almaq üçün şəbəkədən kənara çıxma imkanı var. Lakin, sığortalı şəbəkədən kənara çıxarsa, sığortalı cibindən daha çox xərcləri gözləməlidir.
Sertifikatlaşdırma tələbləri
Bir PPO tez-tez xəstəxanada müalicə, poliklinika prosedurları və s. Əvvəl PPO-dan təsdiq tələb edir.
Out-of-Mobil xərcləri
Sığortalı yenə PPO üzvü kimi sabit aylıq mükafat ödəyəcək. Bundan əlavə, copayments, coinsurance və deductibles norma var.
Sığortalı şəbəkənin xaricində bir provayderə gedərsə, coinsurance və bəlkə mütəxəsislər və ödənişlər səhiyyə təminatçıları təsdiq edilmiş siyahısında müalicə üçün daha yüksək olacaq.
Müalicəvi Baxım
Son illərdə PPO'lar profilaktik qayğı xidmətlərini artırırlar, lakin onlar HMO planları kimi ümumiyyətlə geniş deyil.
İddialar Süreci
Şəbəkə provayderləri xidmət göstərsələr, provayderlər PPO ilə bağlı iddialar təqdim edəcəklər. Provayderlər varsa
Sığortaçı iddianın verilməsi üçün məsuliyyət daşıyır, baxmayaraq ki, təminatçının tələbi birbaşa tələb etmək üçün sığortalıdan icazə ala bilər.
Xidmət Planı (POS)
Xidmət sahəsinin planı (POS) HMO və PPO hibrididir. POS ən ümumi növü HMO üzvlərinin HMO şəbəkəsindən kənara çıxmasına və daha yüksək coinsurance faizinə məruz qalmasına imkan verən "açıq uçlu HMO" dir. Daha az ümumi POS üzvləri tərəfindən şəbəkə olmayan şəbəkə provayderləri də daxil olmaqla PPO kimi fəaliyyət göstərən "qapıçı PPO" dir, lakin birincil qayğı həkimi bir darvinist kimi xidmət edir.
Professional Təchizatçıların Seçimi
Hər hansı bir POS planında, sığortalılara qayğı almaq üçün şəbəkədən kənara çıxma imkanı var. Lakin, sığortalı şəbəkədən kənara çıxarsa, sığortalı cibindən daha çox xərcləri gözləməlidir. Bir ağac işçisi plandan kənarda mütəxəssislərə çıxış imkanlarını məhdudlaşdıra bilər.
Sertifikatlaşdırma tələbləri
Bir POS planı tez-tez xəstəxanaya müalicə, poliklinika prosedurları və s. Əvvəl PPO-dan təsdiq tələb edir.
Sığortalıya xərc
HMOs və PPO-ların birləşməsi olaraq, POS provayderləri şəbəkə həkimlərinə səfər edərkən üzvlərinə aylıq mükafat, həmçinin kiçik kopiya ödəyirlər. Deductibles xüsusi plana əsasən tətbiq oluna bilər. Təminatsızlıq şəbəkə provayderləri üçün müraciət edə bilər.
Müalicəvi Baxım
POS-da bir sıra profilaktik xidmətlərin olacağı ehtimal olunur, lakin POS planının tipinə görə dəyişir.
İddialar Süreci
Şəbəkə provayderləri xidmət göstərsələr, provayderlər PPO ilə bağlı iddialar təqdim edəcəklər. Provayderlər şəbəkədən kənarda olduqda, sığortalı iddianın verilməsi üçün məsuliyyət daşıyır, baxmayaraq ki, provayder sığortalıdan tələbi birbaşa iddia etmək üçün icazə ala bilər.
COBRA
COBRA, idarə olunan səhiyyə planlarına uymadığı halda, 1985-ci ildə bir "seçici hadisə" edən COBRA, 1985-ci ildə Konsolidasiya Edilmiş Büdcə Bəyannaməsi Qanunu ilə işləyən şəxslər üçün işçilərə və müəyyən qruplara eyni qrup tibbi xərcləri davam etdirmək imkanı verəcəkdir Sığortalanma, sığortalılıq sübut etmədən, 36 aya qədər.
Seçmə tədbirinə əsasən, əhatə 18-36 ay davam edə bilər. Belə seçici tədbirlər aşağıdakılardır:
- Qeyri-qanuni hərəkətlər istisna olmaqla, məşğulluğun dayandırılması (18 ay).
- İşçinin iş saatları ilə məhdudlaşdırılması o dərəcədə əhatə dairəsinə uyğun deyildir.
- İşçinin sağlamlığı, boşanma, hüquqi ayrılma və ya Medicare üçün uyğunluğu səbəbindən asılı olaraq əhatə dairəsinin itirilməsi.
- İşəgötürənlərin uşaqları tərəfindən asılılıq vəziyyətinin itirilməsi (məsələn, maksimum yaş həddinə çatma)
Bir seçmə hadisəsi baş verərsə, aşağıdakı şəxslər qrup əhatə dairəsinin davam etdirilməsinə yarayan ixtisaslı benefisiarlardır:
- Bağlı bir işçi
- Bağlı işçinin həyat yoldaşı
- Bağlı işçilərdən asılı uşaqlar
- İşəgötürənlərdən sonra işçilərinə davamlı əhatə təmin edilməsinə ehtiyac yoxdur:
- 20-dən çox işçisi olan işəgötürənlər
- Kilsələr
- Dövlət işəgötürənləri
Müvafiq əməkdaşı COBRA-da 60 gün müddətində iki tarixdən sonrakı dərhal sonra davamı seçə bilər:
- Şəxs üçün əhatə dairəsi ləğv edilir, və ya
- Plan müdiri benefisiarın əhatə dairəsini davam etdirmək hüququ üzrə ixtisaslı benefisiarını xəbərdar edən tarix
Layihə administratoru, bütün uyğun faydalanıcıları seçmə tədbirinin 14 gün müddətində xəbərdar etməlidir. İşəgötürən, seçmə hadisəsi baş verdikdə administratoru xəbərdar etmək üçün 30 gün var. COBRA-nın seçki müddəti seçmə mərhələsinin başlanğıcından başlayır və benefisiar administratora bildiriş aldıqdan sonra ən azı 60 gün keçməlidir.
Hansı qrupda tibbi müayinənin seçilməsini gözdən keçirirsiniz? Ödevinizi etməyə və hər plana daxil olanları anlayın.
Açıqlama: Bu məlumat yalnız məlumat məqsədləri üçün sizə bir qayda olaraq təqdim edilir. Bu, hər hansı bir investorun investisiya məqsədləri, riskə qarşı dözümlülük və ya maliyyə vəziyyəti nəzərə alınmadan təqdim edilir və bütün investorlar üçün uyğun olmaya bilər. Keçmiş performans gələcək nəticələrin göstəricisidir. İnvestisiya, potensial əsas itkisi də daxil olmaqla, riski əhatə edir. Bu məlumat, hər hansı bir investisiya qərarının qəbul edilməsi üçün nəzərdə tutulmur və olmamalıdır. Hər hansı bir investisiya / vergi / əmlak / maliyyə planlaşdırma mülahizəsi və ya qərar qəbul etməzdən əvvəl həmişə öz hüquqi, vergi və ya investisiya məsləhətçinizə müraciət edin.